일반적으로 병력청취는 차트를 쓰는 순서와 비슷하게 진행합니다. 즉
주소(chief complaint)
→
현재 병력과 유발 증상(Present illness & associative debilitating symptoms)
→
과거 병력 (Past medical history)
→ 건강 유지와 같은 개인적, 직업, 환경적, 전기적 정보와
가족력(Social, Occupational, Environmental and Familial history)
→
전신 검사(Review of System) 로 문진을 진행하는 것이지요. 이후 전반적인 이학적 검사(신체검사; Physical Exam)와 특이적 이학적 검사를 하게 됩니다.
하지만 이 순서를 알더라도 질문을 하기가 쉽지는 않습니다. 게다가 많은 연구에서 밝혀졌듯이 면담 기술은 의사 경험이 늘어남에 따라서 같이 늘어나지 않는 다고 하지요. 즉, 이런 면담 기법은 의학도나 의사가 따로 공부해야하는 다른 학문이라는 겁니다.
그럼 각 주제에 대해서 하나하나 알아보도록 하지요.
먼저
주소는 지금 어디가 아파서 의사를 찾아왔느냐를 묻는 것 입니다. 배가 아파요, 머리가 아파요, 속이 안 좋아요, 숨이 가빠요. 처럼 환자가 언급한 진술이 주소가 되는 거죠. 이때 환자가 의학 용어를 사용할 수 도 있는 데요, 이 때는 용어를 그대로 옮기기 전에 그 용어를 정확히 알고 있는 지 확인할 필요가 있습니다. 또 의학 용어와 일반 용어가 같은 단어일 때도 구분을 하고 기록을 작성해야 하겠습니다.
또 주소에 대해서 물을 때는 주소의 발생 시점(onset), 양상(pattern)과 성격(nature), 악화 인자(aggrevating factor)와 완화 인자(releaving factor), 지속시간(duration) 등을 상세하게 물어야 합니다. 이러한 인자에 따라서 진단이 달라질 수 있기 때문이죠. 예를 들어 같은 요통이라도 다리로 방사 되느냐, 허리에 통증이 국소적이느냐에 따라서 생각할 수 있는 질환이 달라지니까요.
자 이제
현병력입니다. 현병력은 주소와 관련되어 최근에 나타난 건강 변화를 의미합니다. 그러니까 주소가 왜 나타났으며 어떻게 해서 병원에 찾아오게 되었는 가 하는 과정을 말합니다. 따라서 무엇을, 언제, 어디서, 왜 와 같은 형식으로 질문을 해볼 수 있습니다.
이런 병력을 조직화 할때는 연대기 형식을 따르는 것이 좋다고 합니다. 질병 발생 초기에서 현재에 이르기까지 필요한 정보를 얻기 쉽기 때문이죠. 또, 주소에서 처럼 건강했던 시점과 증상이 나타난 시점을 구분하고, 무엇이 이 증상을 유발하는 지(associative symptoms)에 대해서도 자세하게 물어야합니다.
이 뿐만 아니라 해당 증상이 현재 삶에 어떤 영향을 주고 있는 지 그 강도와 증세를 확인하는 것도 중요합니다. 물론 주관적인 느낌이 다를 수는 있지만 한 연구 결과에서 Visual Analog Scale을 이용할 경우 대개 비슷한 정도로 강도를 설명한다고 합니다.
정리하면 주소에 대해 자세히 안 후에는 그 강도, 관련 증상, 시점, 원인, 현재 삶에 미치는 영향 등을 물어서 현재 환자 상태를 확인해야 한다는 것입니다.
이렇게 현재 상황을 알았다면 이제 환자가
과거에 어떠했는 지를 묻습니다. 과거 건강 상태는 현재에 어떻게든 영향을 미칠 수 있기 때문에 과거부터 앓고 있는 질병이 있는 지, 수술을 받거나 입원했던 경험이 있는 지, 알레르기나 사용하는 약물은 있는 지, 잠은 잘 자는 지, 과거 전반적인 건강 상태는 어떠했는 지를 골고루 물어보아야 합니다. 이 과거 병력은 성인이 된 후 뿐 아니라 어린 시절에 있었던 것도 포함해야 합니다.
의학적인 과거력을 얻었다면 이제 일반적인 환자의 환경을 물어 보게 됩니다. 현재 생활은 어떠한지, 어떤 환경에서 생활하는 지, 직업은 무엇인지(과거직업도) 심지어는 가족 관계 까지도 물어보아야 합니다. 환자가 현재 어떤 상황에서 생활하는 지에 대한 직업적, 환경적 과거력은 환자의 전반적인 상태에 상당한 영향을 미치기 때문이지요.
그리고 일반적으로 쉽게 접하는 술과 담배에 대해서는 구체적으로 물어보세요. 술/담배를 하는지, 한다면 양이 얼마나 되는 지, 기간이 얼마나 됐는 지, 이제 하지 않는 다면 끊은 지 얼마나 됐는 지 처럼 구체적이고 상세하게 물어보아야할 필요가 있습니다.
이와 함께 가족이 가진 병적인 상태도 물어보게 됩니다. 이때 가족이란 대개는 혈연관계를 의미합니다. 그러니까 아내나 남편, 시댁이나 장인댁 정보는 상대적으로 낮은 가치를 갖게 되는 것이죠. 주소에 대한 내용 뿐 아니라 당뇨, 고혈압, 뇌졸중, 암 처럼 큼직 큼직한 질병들에 대해서 물어보는 것이 좋습니다. 물론 해당 주소와 관련이 없을 수 도 있겠지만 말이죠.
이렇게 환자에 대한 일반적인 정보를 얻었다면 이제 현재 환자 건강 상태를 직접적으로 물어보게 됩니다. 이게 바로 전신검사,
Review of System 입니다. 대개 전반적인 모습부터 시작하여 심혈관계, 호흡기계, 소회기계, 비뇨기계, 생식기계, 사지 등에 대하여 묻게 됩니다. 이때 빼먹지 않으려면 이학적검사처럼 두경부, 흉부, 복부, 비뇨생식기, 사지 순서로 묻는 것이 편합니다. 이제 각각에 해당하는 내용을 살펴보도록 하겠습니다.
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부위와 해당 시스템 |
물어야할 증상 |
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General appearance |
전반적상태, 열, 오한, 땀, 발한, 체중변화, 쇠약, 피로 |
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HEENT |
Head |
어지러움, 두통, 통증, 기절, |
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HEENT |
Eye |
시력, 시력변화, 겹보임(diplopia), 눈물분비양상, 비정상적 감각, 분비물, 녹내장, 백내장, 외상 |
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HEENT |
Ear |
청각 장애, 교정기 사용, 현기증, 어지러움, 통증, 이명 |
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HEENT |
Nose |
코감기(coryza), 감염, 콧물, 비폐색, 비충혈 |
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HEENT |
throat |
치아상태, 잇몸상태, 잇몸 출혈, 후두염 (throat injection;발적), 목이 쉼, 음성 변화, 후비루 |
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Chest(cardiovascular/respiratory) |
Chest |
기침, 흉통, 숨가쁨(dyspnea), 결핵이나 천식, 흉부 불편감, 토혈, 객혈 |
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Chest(cardiovascular/respiratory) |
Heart |
심계항진, 고혈압, 자세에 따른 호흡곤란 양상 |
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Chest(cardiovascular/respiratory) |
Vascular |
움직일 때 하지 토증, 정맥류, 부종, 현정 정맥염, 팔다리 차가움, 변핵, 궤양 |
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Chest |
Breast |
혹, 암통, 통증, 자가검사 |
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Abdomen(Gastsrointestinal/Hepatobiliary) |
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식욕, 오심, 구토, 설사, 변비, 복통, 대변 빈도, 대변색, 대변 양상, 트림, 소화제등 약물, 연하곤란, 소화불량, 간염 |
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Genitourinary |
General |
빈도, 긴박성, 배뇨 어려움, 소변 시 통증, 요실금, 변실금, 혈뇨, 핍뇨, 거품뇨, 야뇨증, 요색, 요냄새 |
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Genitourinary |
Male |
성기 손상, 통증, 궤양, 성관계빈도, 성 만족도, 성병력 |
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Genitourinary |
Female |
성기손상, 가려움, 성교통, 피임법, 탈장력, 초경력, 생리력, 임싱력, 생리통, 폐경력 |
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Musculoskeletal |
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쇠약, 마비, 운동 저하, 통증, 경력, 기형 |
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Neurologic |
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졸도, 현기증, 일시적 의식 상실, 뇌줄중, 무감각, 둔함, 기억 상실, 정서변화, 언어장애, 행동변화, 환각 |
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Extremity&Skin |
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저림, 무감각, 발진, 염증, 멍듬, 습진, 건조, 피부색, 머릿결, 손톱 변화 |
이 내용을 기억하기란 쉽지 않은 일입니다. 하지만 이렇게 병력 청취를 해낼 수 있고, 들은 내용을 객관적으로 정리할 수 있다면 병력 청취만으로 80%정도 진단을 내린다는 말을 직접 느낄 수 있을 것 입니다.
출처 : Mark H. Swartz, 의학계열 교수 27인 공역, 슈왈츠 임상진단학 4th Edition(2002), Saunders, 국내 발행처(도서출판 정담, 2004)
brilinta prescribing information.pdf
