Cautions

Hepatic impairment

Renal impairment

Loading dose

Maintenance dose

Clopidogrel(Plavix)

* Contraindications
Hypersensitivity
Active pathologic bleeding
* Cautions
discontinue 5-10d. before surgery
allergic to aspirin
caution in A.fib

Use caution

Not necessary

600mg

150 for 7days,
75mg for MD

Prasugrel(Effient)

* Contraindications
Hypersensitivity
Active pathologic bleeding
Prior TIA or stroke
* Cautions
BW<60kg->5mg/day
Bleeding diathesis
TTP reported (in 2 Wks.)
Caution with
Anticoagulant, NSAIDs, Fibrinolytics

In severe: not studied
mild-to-moderate: not Necessary

Not necessary

60mg

10mg

Ticagrelor(Brilinta)

* Contraindications
Hypersensitivity
History of Intra Cranial Hemo.
Active pathologic bleeding
Severe hepatic impairment
* Cautions
increase risk of bleeding
discontinue 5d before surgery
aspirin dose < 100mg/day
Dyspnea reported(resolved)
Avoid interruption

Contraindicated in severe state

Caution in moderate state

NO dose adjustment

180mg

90mg q12hr

 


 


*Maximal platelet aggregation, Acute Coronary Syndrome mortality 로 봤을 때
 Ticagrelor > Pragsugrel > Clopidogrel

 

*In patients ≥ 75 years of age, Effient is generally not recommended, because of the increased risk of fatal and intracranial bleeding and uncertain benefit, except in high-risk situations (patients with diabetes or a history of prior MI) where its effect appears to be greater and its use may be considered

 

REFERENE

1.  Clopidogrel, Prasugrel, Tacegerlor, ACC, 2013

2. Medscape

3. Prescribing informations


brilinta prescribing information.pdf


Effient prescribing informations.pdf


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원발진

속발진

피부병이 처음 생겼을 때 나타나는 병변

피부병이 좋아지거나, 진행되거나, 악화되었을 때 나타나는 병변

반점(macule)

반(patch)

비늘(인설;scale)

1cm 이하

1cm 이상

탈락되어 죽은 세포

융기나 함몰 없이 색조 변화만 있는 병변

딱지(가피;crust)

구진(papule)

판(plaque)

표피가 소실/손상된 부위에 혈청과 세포 조각으로 구성된 건조한 삼출물

1cm 미만

1cm 이상

흉터(반흔;scar)

단단하고 융기된 병변

상처나 궤양 부위에 정상 아교섬유 대신 섬유조직으로 대체된 병변

결절(nodule)

종양(tumor)

찰상(excoriation)

열창(fissure)

1-2cm

2cm 이상

긁거나 긁힘

진피 상층까지

구진보다 깊숙이 있다고 느껴지는 융기되고 단단한 병변

연하거나 단단하며 여러 모양과 크기이며 움직이거나 고정

짓무름(erosion)

궤양(ulcer)

잔물집(vesicle)

물집(bullae)

표피의 일부 또는 전부가 소실된 것

표피나 진피의 일부 혹은 전부가 소실된것

1cm 미만

1cm 이상

색소침착(pigmentation)

액체가 들어있는 병변

멜라닌 증가로 나타나는 병변

출혈점(petechia)

자반(purpura)

위축(atrophy)

1cm 미만

1cm 이상

투명하고 약간 가라앉은 병변

출혈반점 또는 혈색소 반점

농포(pustule)

고름이 들어있는 수포

팽진(wheal)

진피 윗부분 혈관에서 혈장이 빠져나와 부종을 일으켜 융기된 병변

모세혈관확장(telangiectasia)

비정상적인 모세혈관의 지속적 확장

굴(burrow)

기생충에 의한 불규칙한 표피나 터널

여드름집(comedo)

피지, 각질성 물질이 털기름샘에 들어감

낭종(cyst)

내면이 상피로 구성되어 있으며, 액체나 반고형 물질이 들어있는 병변

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일반적으로 병력청취는 차트를 쓰는 순서와 비슷하게 진행합니다. 즉
주소(chief complaint)
현재 병력과 유발 증상(Present illness & associative debilitating symptoms)
과거 병력 (Past medical history)
→ 건강 유지와 같은 개인적, 직업, 환경적, 전기적 정보와 가족력(Social, Occupational, Environmental and Familial history)
전신 검사(Review of System) 로 문진을 진행하는 것이지요. 이후 전반적인 이학적 검사(신체검사; Physical Exam)와 특이적 이학적 검사를 하게 됩니다.

하지만 이 순서를 알더라도 질문을 하기가 쉽지는 않습니다. 게다가 많은 연구에서 밝혀졌듯이 면담 기술은 의사 경험이 늘어남에 따라서 같이 늘어나지 않는 다고 하지요. 즉, 이런 면담 기법은 의학도나 의사가 따로 공부해야하는 다른 학문이라는 겁니다.

그럼 각 주제에 대해서 하나하나 알아보도록 하지요.

먼저 주소는 지금 어디가 아파서 의사를 찾아왔느냐를 묻는 것 입니다. 배가 아파요, 머리가 아파요, 속이 안 좋아요, 숨이 가빠요. 처럼 환자가 언급한 진술이 주소가 되는 거죠. 이때 환자가 의학 용어를 사용할 수 도 있는 데요, 이 때는 용어를 그대로 옮기기 전에 그 용어를 정확히 알고 있는 지 확인할 필요가 있습니다. 또 의학 용어와 일반 용어가 같은 단어일 때도 구분을 하고 기록을 작성해야 하겠습니다.
또 주소에 대해서 물을 때는 주소의 발생 시점(onset), 양상(pattern)과 성격(nature), 악화 인자(aggrevating factor)와 완화 인자(releaving factor), 지속시간(duration) 등을 상세하게 물어야 합니다. 이러한 인자에 따라서 진단이 달라질 수 있기 때문이죠. 예를 들어 같은 요통이라도 다리로 방사 되느냐, 허리에 통증이 국소적이느냐에 따라서 생각할 수 있는 질환이 달라지니까요.

자 이제 현병력입니다. 현병력은 주소와 관련되어 최근에 나타난 건강 변화를 의미합니다. 그러니까 주소가 왜 나타났으며 어떻게 해서 병원에 찾아오게 되었는 가 하는 과정을 말합니다. 따라서 무엇을, 언제, 어디서, 왜 와 같은 형식으로 질문을 해볼 수 있습니다.
이런 병력을 조직화 할때는 연대기 형식을 따르는 것이 좋다고 합니다. 질병 발생 초기에서 현재에 이르기까지 필요한 정보를 얻기 쉽기 때문이죠. 또, 주소에서 처럼 건강했던 시점과 증상이 나타난 시점을 구분하고, 무엇이 이 증상을 유발하는 지(associative symptoms)에 대해서도 자세하게 물어야합니다.
이 뿐만 아니라 해당 증상이 현재 삶에 어떤 영향을 주고 있는 지 그 강도와 증세를 확인하는 것도 중요합니다. 물론 주관적인 느낌이 다를 수는 있지만 한 연구 결과에서 Visual Analog Scale을 이용할 경우 대개 비슷한 정도로 강도를 설명한다고 합니다.
정리하면 주소에 대해 자세히 안 후에는 그 강도, 관련 증상, 시점, 원인, 현재 삶에 미치는 영향 등을 물어서 현재 환자 상태를 확인해야 한다는 것입니다.

이렇게 현재 상황을 알았다면 이제 환자가 과거에 어떠했는 지를 묻습니다. 과거 건강 상태는 현재에 어떻게든 영향을 미칠 수 있기 때문에 과거부터 앓고 있는 질병이 있는 지, 수술을 받거나 입원했던 경험이 있는 지, 알레르기나 사용하는 약물은 있는 지, 잠은 잘 자는 지, 과거 전반적인 건강 상태는 어떠했는 지를 골고루 물어보아야 합니다. 이 과거 병력은 성인이 된 후 뿐 아니라 어린 시절에 있었던 것도 포함해야 합니다.

의학적인 과거력을 얻었다면 이제 일반적인 환자의 환경을 물어 보게 됩니다. 현재 생활은 어떠한지, 어떤 환경에서 생활하는 지, 직업은 무엇인지(과거직업도) 심지어는 가족 관계 까지도 물어보아야 합니다. 환자가 현재 어떤 상황에서 생활하는 지에 대한 직업적, 환경적 과거력은 환자의 전반적인 상태에 상당한 영향을 미치기 때문이지요.
그리고 일반적으로 쉽게 접하는 술과 담배에 대해서는 구체적으로 물어보세요. 술/담배를 하는지, 한다면 양이 얼마나 되는 지, 기간이 얼마나 됐는 지, 이제 하지 않는 다면 끊은 지 얼마나 됐는 지 처럼 구체적이고 상세하게 물어보아야할 필요가 있습니다.
이와 함께 가족이 가진 병적인 상태도 물어보게 됩니다. 이때 가족이란 대개는 혈연관계를 의미합니다. 그러니까 아내나 남편, 시댁이나 장인댁 정보는 상대적으로 낮은 가치를 갖게 되는 것이죠.  주소에 대한 내용 뿐 아니라 당뇨, 고혈압, 뇌졸중, 암 처럼 큼직 큼직한 질병들에 대해서 물어보는 것이 좋습니다. 물론 해당 주소와 관련이 없을 수 도 있겠지만 말이죠.

이렇게 환자에 대한 일반적인 정보를 얻었다면 이제 현재 환자 건강 상태를 직접적으로 물어보게 됩니다. 이게 바로 전신검사, Review of System 입니다. 대개 전반적인 모습부터 시작하여 심혈관계, 호흡기계, 소회기계, 비뇨기계, 생식기계, 사지 등에 대하여 묻게 됩니다. 이때 빼먹지 않으려면 이학적검사처럼 두경부, 흉부, 복부, 비뇨생식기, 사지 순서로 묻는 것이 편합니다. 이제 각각에 해당하는 내용을 살펴보도록 하겠습니다.

부위와 해당 시스템

물어야할 증상

General appearance

전반적상태, , 오한, , 발한, 체중변화, 쇠약, 피로

HEENT

Head

어지러움, 두통, 통증, 기절,

HEENT

Eye

시력, 시력변화, 겹보임(diplopia), 눈물분비양상, 비정상적 감각, 분비물, 녹내장, 백내장, 외상

HEENT

Ear

청각 장애, 교정기 사용, 현기증, 어지러움, 통증, 이명

HEENT

Nose

코감기(coryza), 감염, 콧물, 비폐색, 비충혈

HEENT

throat

치아상태, 잇몸상태, 잇몸 출혈, 후두염 (throat injection;발적), 목이 쉼, 음성 변화, 후비루

Chest(cardiovascular/respiratory)

Chest

기침, 흉통, 숨가쁨(dyspnea), 결핵이나 천식, 흉부 불편감, 토혈, 객혈

Chest(cardiovascular/respiratory)

Heart

심계항진, 고혈압, 자세에 따른 호흡곤란 양상

Chest(cardiovascular/respiratory)

Vascular

움직일 때 하지 토증, 정맥류, 부종, 현정 정맥염, 팔다리 차가움, 변핵, 궤양

Chest

Breast

, 암통, 통증, 자가검사

Abdomen(Gastsrointestinal/Hepatobiliary)

 

식욕, 오심, 구토, 설사, 변비, 복통, 대변 빈도, 대변색, 대변 양상, 트림, 소화제등 약물, 연하곤란, 소화불량, 간염

Genitourinary

General

빈도, 긴박성, 배뇨 어려움, 소변 시 통증, 요실금, 변실금, 혈뇨, 핍뇨, 거품뇨, 야뇨증, 요색, 요냄새

Genitourinary

Male

성기 손상, 통증, 궤양, 성관계빈도, 성 만족도, 성병력

Genitourinary

Female

성기손상, 가려움, 성교통, 피임법, 탈장력, 초경력, 생리력, 임싱력, 생리통, 폐경력

Musculoskeletal

 

쇠약, 마비, 운동 저하, 통증, 경력, 기형

Neurologic

 

졸도, 현기증, 일시적 의식 상실, 뇌줄중, 무감각, 둔함, 기억 상실, 정서변화, 언어장애, 행동변화, 환각

Extremity&Skin

 

저림, 무감각, 발진, 염증, 멍듬, 습진, 건조, 피부색, 머릿결, 손톱 변화


이 내용을 기억하기란 쉽지 않은 일입니다. 하지만 이렇게 병력 청취를 해낼 수 있고, 들은 내용을 객관적으로 정리할 수 있다면 병력 청취만으로 80%정도 진단을 내린다는 말을 직접 느낄 수 있을 것 입니다.


출처 : Mark H. Swartz, 의학계열 교수 27인 공역, 슈왈츠 임상진단학 4th Edition(2002), Saunders, 국내 발행처(도서출판 정담, 2004)
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뇌하수체 전엽은 시상하부와 함께 호르몬 분비를 조절하기 때문에 master gland 라고도 불립니다. 위 그림과 같이 Prolactin(PRL), Growth hormone(GH), Adrenocorcocotropic hormone(ACTH), Luteinizing hormone(LH), Follicle-stimulating hormone(FSH), Thyroid-stimulating hormone(TSH)를 분비하여 각각에 해당하는 내분비기관들에 분비 신호를 보내고 있습니다.

뇌하수체를 구성하는 조직을 보면 아래 표와 같습니다.

Anterior Pituitary Hormone Expression and Regulation

Cell

Corticotrope

Somatotrope

Lactotrope

Thyrotrope

Gonadotrope

Tissue-specific transcription factor

T-Pit

Prop-1, Pit-1

Prop-1, Pit-1

Prop-1, Pit-1, TEF

SF-1, DAX-1

Fetal appearance

6 weeks

8 weeks

12 weeks

12 weeks

12 weeks

Hormone

POMC

GH

PRL

TSH

FSH LH

Protein

Polypeptide

Polypeptide

Polypeptide

Glycoprotein , subunits

Glycoprotein , subunits

Amino acids

266 (ACTH 1–39)

191

199

211

210 204

Stimulators

CRH, AVP, gp-130 cytokines

GHRH, ghrelin

Estrogen, TRH, VIP

TRH

GnRH, activins, estrogen

Inhibitors

Glucocorticoids

Somatostatin, IGF-I

Dopamine

T3, T4, dopamine, somatostatin, glucocorticoids
 

Sex steroids, inhibin

Target gland

Adrenal

Liver, other tissues

Breast, other tissues

Thyroid

Ovary, testis

Trophic effect

Steroid production

IGF-I production, growth induction, insulin antagonism

Milk production

T4 synthesis and secretion

Sex steroid production, follicle growth, germ cell maturation

Normal range

ACTH, 4–22 pg/L

<0.5 g/L*

M < 15; F <20 g/L

0.1–5 mU/L

M, 5–20 IU/L, F (basal), 5–20 IU/L

 

이러한 호르몬들은 각자 분비되는 시간대가 다릅니다. 즉, 자기만의 분비 리듬을 가지고 있는 것이지요.

HPA Axis(Hypothalamo-Pituitary-Adrenocortical axis)는 보통 오전 6시에 최대량을 분비합니다. 즉 ACTH 와 cortisol은 이 시간에 혈중치가 가장 높아지겠죠.  따라서 쿠싱증후군처럼 cortisol 분비가 많아진 질환을 진단할 때, 밤에 억제 검사를 하는 것이 바람직합니다. 오전에는 원래 많이 나오니까요.

Prolactin은 REM 수면 때 많이 나옵니다. 또, 특이하게도 TRH(Thyrotropin releasing hormone) 가 PRL 분비를 유도하기도 한다지요.

성장호르몬(GH)은 잠 드는 시점과 관련되어 있어서 밤에 많이 분비됩니다. 밤에 자야 키가 큰다는 건 대략 맞는 말이 되겠네요. 또 나이에 따라 감소하기 때문에 중년이 되면 사춘기에 분비되던 양의 15%만 나온다고 하네요.

이러한 호르몬에 관련된 질환은 크게 세가지로 나눌 수 있습니다. 호르몬 과다분비, 호르몬 결핍, 호르몬 저항성으로 말이죠. 호르몬 과다를 일으키는 원인으로 뇌하수체종양이 있을 수 있습니다.

Classification of Pituitary Adenomas

Adenoma Cell Origin

Hormone Product

Clinical Syndrome

Lactotrope

PRL

Hypogonadism, galactorrhea

Gonadotrope

FSH, LH, subunits

Silent or hypogonadism

Somatotrope

GH

Acromegaly/gigantism

Corticotrope

ACTH

Cushing's disease

Mixed growth hormone and prolactin cell

GH, PRL

Acromegaly, hypogonadism, galactorrhea

Other plurihormonal cell

Any

Mixed

Acidophil stem cell

PRL, GH

Hypogonadism, galactorrhea, acromegaly

Mammosomatotrope

PRL, GH

Hypogonadism, galactorrhea, acromegaly

Thyrotrope

TSH

Thyrotoxicosis

Null cell

None

Pituitary failure

Oncocytoma

None

Pituitary failure


어느 조직에서 종양이 기원하느냐에 따라서 위와 같이 다양한 증상이 나타날 수 있지요. 하지만 머리에 생긴 종양이다보니 가장 흔한 증상은 두통과 같이 머리에 덩어리가 커지면서 생기는 압박증상이라고 합니다.

우리몸의 성장과 항상성, 생식을 조절하는 호르몬, 그리고 이 호르몬을 조절하는 여러가지 다축 체계는 해부학적으로 구분할 수 없을 정도로 온 몸을 돌며 활동하고 있습니다. 각각에 대해서는 차차 알아보도록 하지요. (언제 다시 포스팅 할지는 모르겠지만...)


* 뇌하수체 종양 표는 빈도순으로 나열되어 있습니다.
출처 : Harrison's Principle of Internal Medicine 18th Edition Chapter 338-339
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산화제(oxidizing agents)

과산화제(peroxides)

발생기 산소의 소독력을 이용한 소독약 (과산화수소, 과붕산소다, 과망간산칼륨, 과산화벤조일, 과산화초산 등)

할로겐계 소독약(halogens)

염소 또는 요오드를 함유, 세포막 및 원형질의 단백질은 산화시킴에 의해 소독력을 발휘

환원제

포름알데히드(formaldehyde)

방부제 및 조직표본 제작, 세균세포 표면의 아미노기와 결합함으로써 소독의 효과를 발휘

글루탈알데히드(glutaraldehyde)

포름알데히드에 비해 피부 및 점막에 대한 자극성이 낮음

이산화유황(sulphur dioxide)

축사의 세균, 바이러스, 기생충 및 해충을 소독시키기 위해 훈증법으로 사용

산 및 알칼리제(acids and alkalis)

구제역 방역용 소독제로 사용, 염산, 구연산(citric acid), 초산(acetic acid) 용액 등으로서 보통 단일제제보다 복합제품

알코올계 소독약

1가 알코올로서 세포막을 변형시키든지, 세포내 단백질을 응고시킴에 의해 살균효과

페놀계 소독약

페놀

소독력 비교용 약물

크레졸

오르토디클로르벤젠

다른 페놀계 소독약과 배합하여 사용, 콕시듐의 접합자(oocyst)에 대한 효과가 큼

기타

그람양성균에 주로 정균적으로 작용하는 소독제인 헥사클로르펜(hexachlorphene), 클로로크실레놀, 디클로르메타크레시놀

세정제

음이온성 세정제(anionic detergents)

비누(올레산 나트륨 및 칼륨)와 라우릴황산 소듐으로서 이들은 항균작용과 청정작용

양이온성 세정제(역성 비누, cationic detergents)

세포벽을 통과한 후 세포막의 단백질을 변성시켜 세포내 성분을 유출시킴

이이온성 소독약(amphoteric disinfectants)

하나 이상의 양이온기 및 음이온기를 가지고 있어 pH에 따라 양이온성, 음이온성, 비이온성 특성

기타

색소제

아조색소류는 염기성에서 그람양성균에, 아크리딘 색소류는 산성에서 그람양성균, 그람음성균에, 그리고 켄티아니자 및 메틸렌블루는 그람 양성균에 각각 효과

트리페닐메탄계

미생물의 글루탐산 대사를 방해

중금속계

세균효소의 주요성분과 결합하여 단백질과 복합체를 형성


출처 : http://www.kmle.co.kr/novakview.php?m=%B6%F3%BD%C4&view=999+%BC%D2%B5%B6%C1%A6%C0%C7+%C1%BE%B7%F9%BF%CD+%C6%AF%BC%BA.htm

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